在其可执行性近十年不确定性之后,加州上诉法院于2018年9月20日维持了《加州公平索赔和解实践法规》的关键组成部分,并确认加利福尼亚大乐透近30期走势图表专员有权对大乐透近30期走势图表公司因进行不当索赔而受到处罚基于甚至一个不当行为的解决方法。

1.《不正当大乐透近30期走势图表行为法》的历史&公平索赔和解惯例条例

1959年,加利福尼亚州立法机关颁布了《不公平大乐透近30期走势图表行为法》(“ UIPA”)。英斯法规§790, 为了通过定义和禁止不公平或欺骗性的行为或惯例来规范大乐透近30期走势图表业务中的贸易惯例。 1971年,立法机关颁布了§790.10,授权专员颁布管理UIPA所需的法规。

次年,1972年,立法机关颁布了§790.03(h),其中禁止大乐透近30期走势图表人列举16种“明知的承诺或以表明一般商业行为的频率执行”不公平的理赔行为。

1979年,加利福尼亚最高法院裁定 皇家地球仪诉高等法院 (1979)23 Cal.3d 880,其中解决了有关UIPA操作的一些争议。首先,法院认为,第790.03(h)条不仅限于施加行政处罚的依据,而是第三方索偿人可以对大乐透近30期走势图表人提起民事诉讼,以基于其所犯下的不正当行为对其承担责任。在这样的法规中。第二,法院认为,索赔人可以通过“明知实施的单次违法行为”确定大乐透近30期走势图表人从事了第790.03(h)条规定的商业行为。最后,法院认为,第三方索赔人不能在同一诉讼中同时起诉被大乐透近30期走势图表人和大乐透近30期走势图表人,而不得不等待起诉大乐透近30期走势图表人,直到“首先确定”了被大乐透近30期走势图表人的责任。

九年后,在 莫拉迪-沙拉诉Fireman的Fund Ins。 Cos。 (1988)46 Cal.3d 287,加利福尼亚最高法院推翻 皇家地球仪 认为第790.03条针对实施第790.03(h)条规定的一项行为的大乐透近30期走势图表人设立了私人诉讼权。因此,随着 莫拉迪-沙拉,只有专员才能因违反UIPA起诉大乐透近30期走势图表人,而可用的救济仅限于停止令和终止令。进一步, 莫拉迪-沙拉 表示 皇家地球仪 认为单一的不当行为可能构成对§790.03的违反,这是没有根据的。

因此,第二年,即1989年,立法机关颁布了Cal。英斯法规§790.035,其中(i)授权对违反§790.03的行为处以额外的经济处罚,并且(ii)授予专员“为了实施这些新的处罚而“确定行为构成的酌处权”。

1992年,专员颁布了《公平索赔和解实务条例》(以下简称“条例”),第10条。码。 Regs。 §2695.1-2695.14,于1993年1月生效。

该条例规定了大乐透近30期走势图表人必须如何处理大乐透近30期走势图表索偿,并授权专员对参与禁止索偿解决做法的大乐透近30期走势图表人进行处罚。值得注意的是,该条例授权专员根据单一行为对大乐透近30期走势图表人进行处罚(如果该行为是“明知是犯法的”),并定义“明知犯法”的组成部分,以便不仅包括那些具有实际知识的行为,而且包括那些行为。行为“执行。 。 。隐含或建设性知识,包括但不限于法律执行所隐含的知识。”

2.对条例的可执行性的怀疑

2012年,加利福尼亚州行政法法官(“ ALJ”)在 关于地球生命& Accident Ins. Co. 认为,除其他外,该条例非法从法规中删除了一般商业惯例测试。加利福尼亚大乐透近30期走势图表部(“ CDI”)未对该命令提出上诉,最终于2016年8月29日驳回了该案。尽管如此,该预审命令的发布仍对《规章》的未来可执行性产生怀疑。直到上诉法院在 PacifiCare生活与健康服务。诉琼斯 于2018年9月20日。

3.专员对PacifiCare处以1.736亿美元的罚款

潜在的争议 PacifiCare CDI始于2007年,当时CDI在2005年被UnitedHealth Group收购后开始对PacifiCare的理赔方法进行市场行为审查。专员基于他的信念启动了检查,尽管联合健康公司保证其收购PacifiCare不会导致PacifiCare的理赔流程恶化,但结案后的削减成本措施仍导致“各个级别的理赔失败。 ”

审查完成后,CDI开始执行一项执法程序,以对PacifiCare涉嫌违法的索赔处理做法进行处罚。

2013年,在历时三年超过230天的证据听证会之后,ALJ发布了一项拟议决定,裁定PacifiCare犯下了84,801项违反§790.03的规定,并处以约1,150万美元的罚款。

然而,2014年6月9日,专员拒绝了ALJ的拟议决定,而是发布了自己的决定,认定PacifiCare违反了§709.03的908,547项违法行为(涉及20多个类别,从未能及时付款到未能提供要求进行独立医学审查的通知),并处以1.736亿美元的罚款。该决定不仅对空前的罚款额而言是非同寻常的,而且是自1959年UIPA颁布以来,UIPA提起的第一项执法行动,已被提起诉讼,甚至被提起诉讼。

4.高等法院禁止执行本条例的禁令

2014年7月10日,PacifiCare提交了宣告令状和禁令令的委托书和申诉书,以寻求橙县高等法院对专员决定的审查。 PacifiCare认为98%的专员处理的违规索赔是“常规的索赔处理错误”,并未上升到不公平的大乐透近30期走势图表惯例水平。因此,PacifiCare断言,专员的决定是基于对§§790.03(h)和790.035的任意且有根本缺陷的解释。

PacifiCare力求确定,专员决定所依据的三项法规从表面上看与UIPA中的法定语言不一致,因此在面部上是无效的,即(i)§2695.1(a),其中指出,出于定义目的不公平的索偿解决方案,如果“已知一次实施”或“以表明一般业务惯例的频率执行[;]”,就会发生违法行为,其中(ii)§2695.2(l)将“明知”一词定义为包括隐含和建设性知识; (iii)第2695.2(y)节,其中定义了“故意”一词是为了提高刑罚的目的,而不要求造成伤害或违反法律的特定意图(统称为“受质疑的法规”)。

鉴于问题的广度和复杂性,高等法院对该案进行了分叉。在第一阶段,高级法院审理了《质疑条例》的有效性。最终结论是,高等法院对PacifiCare对《被质疑条例》的合法性提出了严峻的挑战,并责令专员继续执行这些条例。

在第二阶段,高等法院裁定,第一阶段对《受质疑的条例》的无效废除了9,100万美元的罚款,而其余8,200万美元的罚款则基于其他理由而无效。第二阶段裁决是第二次上诉的主题,目前尚待通报。

5.上诉法院的裁决

在上诉中,上诉法院面临着必须确定立法机关是否打算授权专员进行以下工作: 模式 不公平的索赔解决方法;或(b)根据 单一的不当行为.

具体来说,法院裁定,第一项受质疑的法规(第2695.1条)与第790.03(h)条并不矛盾,因为加利福尼亚最高法院以前曾在 皇家地球仪 第790.03(h)条适用于“故意实施的单次违规”,并且该裁决在今天仍然是好法律。因此,上诉法院“拒绝了PacifiCare关于“不公平的要求和解”的主张 实践' 必须参考大乐透近30期走势图表公司的行为模式,而不是任何个人行为。”

上诉法院裁定,第二项受质疑的法规(第2695.2(l)节)将“明知”一词定义为包含隐含的和建设性的知识,这与第790.03(h)条没有矛盾,因为专员的定义有权被尊重与建立公司知识的传统原则相吻合,跟踪劳工专员的类似定义,以根据《工人赔偿法》实施监管处罚,并适当地激励大乐透近30期走势图表公司进行所有适当的查询并在理赔过程中进行尽职调查。因此,法院驳回了PacifiCare的论点,即在“明知犯”的含义内包含隐含或建设性知识,从而从法规中写明了任何科学依据,并允许大乐透近30期走势图表人因不当行为而受到处罚。

最后,上诉法院裁定,第三项受质疑的法规(第2695.2(y)节)定义了“故意”一词,目的是为了进行精细增强,而无需明确意图造成损害或违反法律,这并不会使法规的含义模糊。故意和非故意违反之间的区别,从而在第790.035条中的两级惩罚方案之间造成不一致。

六,结论

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